Hvordan vi blir lurt av randomiserte kontrollerte studier – Del 2

What is wrong with randomised trials Part 2

May 5, 2013  By

Oversatt av: ilyskilden.com

Kunne alkohol blitt godkjent som en medisin mot depresjon? Hvordan tester man sikkerheten av en medisin som forårsaker de samme bivirkninger som sykdommen den brukes til å behandle har? Dette er kun to av punktene jeg ikke hadde plass til i mitt innlegg forrige uke om randomiserte kontrollerte studier (RKS) og hvorfor de ikke fortelle deg hva du ønsker å vite. (Mer om disse punktene nedenfor.)

Innlegget skapte ganske mye interesse på twitter, ros blandet med mindre smigrende kommentarer. En tweet sa jeg var «en kvakksalver og elendig journalist» (raskt fjernet), en annen skrev bare «oh dear, oh dear» ved omtale av mitt navn. Ingen av kritikerne adresserte noen av problemene, de foretrakk heller å antyde de var alle kjente og løsbare.

Så jeg kommer tilbake til RKS denne uken fordi jeg tror deres feil trenger mer seriøs oppmerksomhet. Ved første øyekast virker RKS som en grei og åpenbar god ting – to grupper, en får den ekte medisinen, den andre får en narrepille (placebo) og det forteller deg om behandlingen er effektiv. Men ved nærmere ettersyn så viser de seg å være heller sleipe og åpne for all slags misvisende manipulasjon.,

Som en beleilig tilfeldighet var det et spesielt levende eksempel på sleipheten av den såkalte «gold standard» for evidensbasert medisin som kom i min postkasse i går. Salgsrepresentanter er ment å fremheve det positive, men de som fremmer farmasøytiske legemidler ville gjort Candide dyster. Forskere filmet presentasjonene (hvordan fikk de tillatelse?) til salgsrepresentanter for 255 leger i Amerika, Canada og Frankrike, og deretter ble det vurdert hvor nøyaktig de presenterte medisinens kjente bivirkninger.

I hvor mange av tilfellene tror du selgerne ga «et minimum av tilstrekkelig sikkerhetsinformasjon»? Nøyaktig 1,7 prosent! Og dette var ikke medisiner som vanligvis ble beskrevet som «godt tolerert». Nesten halvparten hadde allerede advarsler om alvorlige bivirkninger, men det ble nevnt i bare 6 prosent av tilfellene. Dette er ille nok; men enda mer alarmerende for pasientsikkerheten var at legene trodde de fikk pålitelige råd. De vurderte kvaliteten til de vitenskapelige bevisene de ble gitt som god eller glimrende i halvparten av presentasjonene.

Tilhengere av systemet som så voldsomt hevder at RKS er den beste måten å skille mellom «ekte» medisin og kvakksalver ting på, må i økende grad innrømme, ja det er mangler, at selskapene skjuler ugunstige resultater og trikser med  statistikk (og formodentlig nå, at salgsrepresentanter fra farma kan være økonomisk med sannheten), men at alt dette kan ordnes. Vi trenger bare å håndheve reglene riktig og straffe lovbrytere-slik som opprydningen av bankene- og så vil alt fungere fint.

Godkjenne alkohol som en antidepressant

Men kritikken som kom fra psykiater Dr. David Healy og andre som jeg viste til forrige uke tyder på at det ikke er så enkelt. Selv om RKS var overvåket med samme styrke som alkohol blir i Norden, ville de fortsatt med jevne mellom ikke klare å avsløre viktig informasjon.

Som for eksempel om en bivirkning er et resultat av sykdommen eller medisinen. Hvis du er deprimert har du større sannsynlighet for å ha selvmordstanker og prøve å drepe deg selv, men det har sakte dukket opp, lenge benektet av reguleringsorganer og farmasøytiske selskaper, at SSRI kan ha samme effekt. Det er et problem Healy har kjempet for i årevis.

Han illustrerer problemet med dette tankeeksperimentet. Hvis alkohol var et nytt legemiddel, ville det være fullt mulig å bruke RKS for å få det godkjent som en antidepressant. Pasienter beskriver deres nivå av depresjon i begynnelsen av en studie på en 20-punkts skala. Eksisterende medisin sies å være effektive fordi de vanligvis reduserer din vurdering med rundt 2 til 3 poeng, og for en stund vil alkohol være sannsynlig å gjøre det samme. Men den ville også raskt forbedre sinnsstemningen, langt bedre enn placebo.

Ingen av de langsiktige bivirkninger som leverskader, avhengighet eller hjerneskade ville dukke opp i de korte seks til tolv uker som studier vanligvis kjøres. Hvis sinnsstemningen sank et par timer etter en dose ville det være et tegn på hvor fordelaktig behandlingen var. Behov for å øke dosen eller problemer forårsaket av forsøk på å stoppe behandlingen ville ikke være tegn på avhengighet, men bevis for at den underliggende sykdommen var kommet tilbake.

Godkjenning av ineffektive medisiner

En måte å skille mellom symptomer og bivirkninger er å prøve ut legemidlet på folk som ikke er syke, og dermed usannsynlig å lide av symptomer på sykdommen medisinen er rettet mot. Dette gjøres på såkalte  «friske frivillige» i forsøksfase 1, når en medisin er testet på mennesker for første gang. Men alikevel har det ingenting å gjøre med å skille bivirkninger fra symptomer.

De er designet for å passe selskapets formål, sier Healy, for eksempel for å studere en medisin sin halveringstid. Hva mer, de fulle data frigis aldri, de er aldri registrert og oftest ikke publisert.

En annen beleilig tilfeldighet, som illustrerer måten RKS systemet kan tillate legemidler ut på markedet selv uten noen bevis for virkning, var kunngjøringen siste uke om at en kombinasjon av en statin medisin , og en som også senker kolesterolet kalt Ezetimibe vil bli godkjent.

Faste lesere vet at selv om Ezetimibe har vært på markedet i et tiår og mange studier viser at den er svært effektiv i å senke kolesterol, så har den aldri blitt påvist å faktisk kutte noens risiko for å få hjerte og karsykdommer. Det er ingen hentydning om upassende farmasøytisk atferd her, dette er bare måten systemet arbeider på. Vi fortjener noe bedre.

Foto: Jerome Burne

Om Jermone Burne:

Burne har arbeidet som helsejournalist i 20 år i nasjonale medier i UK. De senere år har han i hovedsak jobbet for Daily Mail. I 2012 vant han en pris i kategorien; Medical Science Explained fra the Medical Journalist’s Association. Han ble også nummer to i kategorien Best National Newspaper Feature

Legg igjen en kommentar